Dechreuodd taith laparosgopi, sydd bellach wedi cyrraedd toriad sengl a llawdriniaeth robotig, gyda'n hymgais i ddod o hyd i ffyrdd o leihau morbidrwydd llawfeddygol. 1 Ers cymryd y camau cyntaf hyn, mae llawdriniaeth gynaecolegol gan ddefnyddio technegau lleiaf ymledol wedi parhau i newid yn gyflym. Gyda dyluniad cyfrifiadurol a nodweddion diogelwch a reolir gan ficrosglodion, mae llawfeddygon laparosgopig yn dibynnu ar yr offer ac mae angen iddynt ddeall swyddogaethau electromecanyddol yr offerynnau. Yn yr amgylchedd cyfnewidiol hwn, mae deall priodweddau offer llawfeddygol a ddefnyddir yn gyffredin yn hanfodol. Mae offer hanfodol ar gyfer unrhyw weithdrefn laparosgopig yn cynnwys: endosgop, camera, ffynhonnell golau, monitor fideo, inflator, trocar, ac offer llawfeddygol. Fodd bynnag, mae yna lawer o amrywiadau o bob un.
Tafladwy neu ailddefnyddiadwy?
Mae cost-effeithiolrwydd offerynnau untro yn erbyn offerynnau y gellir eu hailddefnyddio yn destun dadl. Mae dewis offerynnau yn aml-ffactoraidd ac yn dibynnu ar ymarferoldeb, dibynadwyedd a chost. Felly, yn y rhan fwyaf o weithdrefnau laparosgopig, defnyddir cyfuniad o offer tafladwy ac y gellir eu hailddefnyddio. Defnyddir trocars a sisyrnau tafladwy yn nodweddiadol, tra gall offer y gellir eu hailddefnyddio fod yn offer gafael, sbatwla/bachau ceulo, a gyrwyr nodwyddau. Disgrifir offerynnau laparosgopig a ddefnyddir yn gyffredin isod.
manipulator groth
Mae'r rhain yn caniatáu ar gyfer lleoli groth ac yn ehangu'r gofod gweithredu. Mae yna sawl manipulators groth i ddewis ohonynt - HUMI® (Cooper Llawfeddygol), RUMI® (Cooper Llawfeddygol), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi, a Clearview® (Endopath). Mae rhai yn ailddefnyddiadwy a rhai yn un tafladwy. Daw'r rhan fwyaf gyda sianel i berfformio pibellau lliw; fodd bynnag, nid oes gan rai (fel Hulka tenaculum a Pelosi) y sianel hon. Gyda 210˚, Clearview sydd â'r ystod fwyaf o symudiadau yn yr awyren blaen wrth gefn. Mae echelinau Hulka tenaculum, Spackman, a Cohen yn syth, sy'n rhwystro eu hystod o symudiad ac yn cyfyngu ar eu defnydd mewn gweithdrefnau laparosgopig datblygedig. 2
Ffigur 1. Llewys trocar neu goleri mewn gwahanol weadau.
nodwydd berwr
Mae hon yn nodwydd sydd wedi'i dylunio'n arbennig gyda nodwydd fewnol ddi-fflach, wedi'i llwytho â sbring a nodwydd allanol finiog i gyflawni niwmoperitonewm wrth berfformio laparosgopi caeedig. Mae ar gael mewn ffurf tafladwy ac ailddefnyddiadwy mewn hyd 12cm neu 15cm.
Mae'r rhan fwyaf o anafiadau mewn gweithdrefnau lleiaf ymledol yn gysylltiedig â gosod porthladd cynradd, gan arwain at ddadl heb ei datrys ynghylch manteision amrywiol dechnegau mynediad (mynediad agored, caeedig neu uniongyrchol). Nid oes tystiolaeth bod unrhyw dechneg unigol yn well o ran atal cymhlethdodau fasgwlaidd neu visceral mawr, er bod gan fynediad caeedig risg uwch o fethiant. Daeth adolygiad diweddar gan Cochrane i'r casgliad bod mynediad uniongyrchol i bibellau gwaed yn llai o risg o anaf o gymharu â defnyddio nodwydd Veress. 3
Trocar/Canwla
Defnyddir y rhain i greu sianeli bach trwy wal yr abdomen ac maent ar gael mewn gweadau gwahanol (gweler Ffigur 1). Mae trocars tafladwy ac ailddefnyddiadwy ar gael mewn amrywiaeth o feintiau ac yn rhannu'r rhannau cyffredin canlynol:
Mae'r blaen miniog yn torri llwybr mynediad trwy wal yr abdomen, tra bod y blaen di-fin yn tynnu meinwe ar wahân i gael mynediad i'r ceudod peritoneol.
Llawes: yw'r sianel weithio. Gellir gweadu llawes neu goler y trocar ar wyneb allanol y trocar i'w helpu i'w gysylltu â wal yr abdomen. Mae gan rai falŵn chwyddadwy mewnol a chylch plastig/rwber ar eu blaenau i roi sefydlogiad.
Falfiau: Mae systemau falf gwahanol yn atal gollyngiadau trocar ac yn caniatáu gosod offerynnau.
Porthladd Ochr: Mae gan lawer o drocars borthladd ochr y gellir ei ddefnyddio ar gyfer chwyddiant neu wacáu.
Laparosgopi
Mae maint y telesgopau a ddefnyddir mewn laparosgopi yn amrywio o 2mm i 12mm. Maint 10mm yw'r maint a ddefnyddir amlaf mewn gynaecoleg. Fel hysterosgop, gellir gweld laparosgop o 0˚, 30˚, neu 45˚. Yn yr ystod llygad croes, mae'r llinell olwg yn cael ei chyfeirio i ffwrdd o'r atodiad ffynhonnell golau. Mae'r telesgop 0˚ yn darparu golygfa flaen sy'n cyfateb i'r dull naturiol ac mae'n well gan y rhan fwyaf o gynaecolegwyr. Mae'n ddefnyddiol os oes cynorthwywyr llai profiadol ar gael. Telesgop troi 30˚ i ehangu maes golygfa, sy'n dda ar gyfer sefyllfaoedd cymhleth. Mae endosgop 45˚ yn ddefnyddiol mewn laparosgopi un toriad ond mae'n anghyffredin. Mae gan bob laparosgop rif wedi'i ysgythru ar y sylladur sy'n dynodi'r ongl wylio.
Ffigur 2. Cyfres o grippers.
Maint offeryn
Diamedr mwyaf cyffredin offerynnau laparosgopig yw 5 mm, ond maent yn amrywio o 2-12 mm. Mae siafftiau offer gyda diamedrau culach (llai na 5mm) yn llai anhyblyg ac felly'n fwy hyblyg ac yn llai bregus na fersiynau ehangach. Mae offerynnau safonol yn amrywio mewn hyd o 34-37 cm. Ar gyfer cleifion gordew neu laparosgopi un-safle, mae'r offer 45 cm o hyd yn ddefnyddiol.
offer di-ynni
Mae'r rhan fwyaf o offerynnau laparosgopig yn cynnig pedair gradd yn unig o ryddid i symud: i mewn/allan, i fyny/i lawr, i'r chwith/dde, a chylchdroi. Hefyd, mae rhai dyfeisiau o'r enw offerynnau llais/cylchdroi yn cynnig onglau wrth eu blaenau, sy'n arbennig o ddefnyddiol ar gyfer triongli wrth berfformio laparosgopi un toriad. 4
Yn nodweddiadol mae gan grippers a siswrn wain wedi'i inswleiddio, dyfais weithio ganolog, handlen a'r gallu i droi'r pen gweithio.
Mae handlen y ddolen yn debyg i'r ddolen dolen draddodiadol ar y rhan fwyaf o ddalwyr nodwyddau a ddefnyddir mewn llawdriniaeth agored. Gallant fod mewn llinell neu ar ongl 90 gradd i'r echelin gweithio. Mae rhai dolenni'n disgyn rhwng:
Mae'r gafael pistol yn caniatáu ar gyfer integreiddio swyddogaethau lluosog; a
Mae'r handlen gyfechelog ar echel yr offeryn.
Mae gan y dolenni wahanol fathau o gliciedi sy'n darparu mecanwaith cloi.
Fel arfer defnyddir siswrn gyda blaenau crwm tebyg i rai Metzenbaum. Gall y rhan fwyaf o siswrn endosgopig hefyd gael eu cysylltu â dyfeisiau electrolawfeddygol. Cynhyrchir siswrn gydag awgrymiadau amrywiol.
Gall enau cydio (gweler Ffigur 2) fod yn un actio (un ên sefydlog ac un ên groyw) neu actio dwbl (mae'r ddwy ên yn mynegi). Mae genau un weithred yn cau gyda mwy o rym, yn ddelfrydol ar gyfer offer fel gyrwyr nodwyddau. Mae'r weithred ddeuol yn agor y genau yn ehangach fel eu bod yn fwy addas fel offer dyrannu. Mae llawer o amrywiadau gripper yn bodoli, gyda gwahanol briodweddau arwyneb y tu mewn i'r enau, yn dibynnu ar y defnydd arfaethedig:
Trawma: Danheddog dwfn neu bigfain ar gyfer gafael cadarn.
Di-drawmatig: danheddog fân ar gyfer trin yn ysgafn.
Yn yr un modd, mae'r tenacwla laparosgopig hefyd ar gael gydag enau danheddog sengl a dwbl.
Mae sawl math o yrwyr nodwydd ar gael, ac mae'r dewis yn dibynnu i raddau helaeth ar ddewis y llawfeddyg. Mae'r ên isaf naill ai'n grwm neu'n syth. Fel arfer mae ganddyn nhw arwynebau gafaelgar gwastad neu danheddog mân sy'n caniatáu iddynt afael â nodwyddau o bob cyfeiriad. Mae gan rai dalwyr nodwyddau (a elwir yn hunan-ailosod) bant siâp cromen yn yr enau sy'n cyfeirio'r nodwydd yn awtomatig i gyfeiriad fertigol, gan ei gwneud hi'n haws gafael yn y nodwydd. Fodd bynnag, gall mewnoliad ei gwneud hi'n anoddach os oes angen llwytho'r nodwydd ar ongl letraws. Fel y soniwyd yn gynharach, mae gyrwyr nodwyddau hefyd yn dod mewn gwahanol fathau o ddolenni (ee gafael bys, gafael palmwydd, gafael pistol).
Mae sgriwiau ffibroid ar ffurf stiliwr gyda blaen corkscrew. Fe'u defnyddir yn aml yn ystod myomectomi.
Mae dyfrhaen sugno yn ddyfais amlbwrpas. Mae'r rhan fwyaf yn defnyddio falfiau corn, ond mae rhai yn defnyddio falfiau sleidiau. Gall systemau dyfrhau gael eu pweru gan amrywiol fecanweithiau, gan gynnwys bagiau pwysau neu bympiau. Gall yr omentwm, y tiwbiau ffalopaidd, neu'r coluddyn gael eu hallsugno gan y stiliwr sugno, a rhaid llacio'r meinwe sydd ynghlwm yn ofalus ac yn ysgafn.
Mae'r nodwydd allsugno yn nodwydd mesurydd 16/22 a ddefnyddir i allsugnu a chwistrellu hylifau.
Mae dau fath o glymyn i ddewis ohonynt: caeedig ac agored. Mae gan y ddau eu manteision a'u hanfanteision.
dyfais ynni
Mae ffynonellau egni yn cynnwys offer monopolar, deubegwn, uwch deubegwn, harmonig, cyfuno a rhwygo. Defnyddir dyfeisiau monopolar yn gyffredin i dorri cyff y fagina yn ystod abladiad endometriosis a hysterectomi laparosgopig. Gellir defnyddio gwahanol fathau o fachau monopolar a sbatwla, ac mae gan y rhan fwyaf o siswrn atodiadau ar gyfer atodi gwifrau monopolar.
Mae dyfeisiau deubegwn yn cynnwys tonffurf barhaus o gerrynt trydanol rhwng yr enau, gan leihau'r siawns o niwed i feinwe cyfagos. Maent yn cyflawni selio meinwe a hemostasis trwy geulo thermol, er nad oes ganddynt allu torri. Y ddyfais deubegwn clasurol yw gefeiliau deubegwn Kleppinger. Bellach mae sawl math o ddyfeisiadau deubegwn, llawer ohonynt yn ffurfiau gafaelgar. 5
Mae datblygiad llawfeddygol dyfeisiau egni, yn enwedig gyda galluoedd deubegwn datblygedig, wedi bod yn ganolog i dwf esbonyddol llawdriniaeth laparosgopig. Rhan o boblogrwydd cynyddol y dyfeisiau hyn yw'r ffaith eu bod bellach yn cael eu defnyddio weithiau mewn llawdriniaeth agored a hyd yn oed llawdriniaeth wain. 6
Mae dyfeisiau deubegwn fel LigaSure™, Gyrus PKS™, ac EnSeal® yn darparu hemostasis mewn llestri hyd at 7mm. Maent yn darparu foltedd isel, mae ganddynt adborth ar sail rhwystriant i addasu'r ynni a ddarperir, a rheoleiddio tymheredd meinwe o dan 100 gradd. Mae'r egni deubegwn a ddarperir felly yn dadnatureiddio'r colagen a'r elastin yn wal y llestr. Meinwe dadnatureiddio, gwrthwynebiad meinwe, a sêl bwysau oddi ar wal y llong mewn proses a elwir yn geulo'r gyffordd. Mae'r dyfeisiau hyn yn lleihau lledaeniad thermol, llosgi, a glynu o'i gymharu ag offerynnau deubegwn confensiynol. Fodd bynnag, mae angen offer electrolawfeddygol arbenigol ar rai o'r dyfeisiau hyn ac maent yn ddrud. 7
Mae LigaSure (Covidien) yn darparu tonffurf deubegwn barhaus gyda mecanwaith torri integredig. Mae GyrusPK (Gyrus ACMI) yn darparu tonffurf deubegwn pwls sy'n caniatáu i feinwe a blaen dyfeisiau oeri yn ystod y cyfnod ynni i ffwrdd, ond nid oes ganddo allu torri. Mae gan Enseal (Ethicon) ronynnau dargludol maint nano sy'n sianelu egni ac yn rheoli tymheredd rhwng yr enau. Fel LigaSure, mae'n amlswyddogaethol gydag I-Blade™ ar gyfer torri meinwe wedi'i selio.
Mae gan ddyfeisiau harmonig grisial piezoelectrig yn y ffôn sy'n trosi ynni trydanol yn ynni ultrasonic. Mae'r egni hwn yn cael ei ddanfon i lafnau symudol ar flaen yr offeryn, gan achosi iddynt ddirgrynu ar amledd o 55,000 Hz. Mae blaen y ddyfais yn cael ei dorri'n fecanyddol gyda rhywfaint o geulo thermol cyfochrog ar gyfer hemostasis. Nid oes cerrynt gweithredol yn y meinwe. Mae gan ddyfeisiau harmonig y fantais o fod yn oerach (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
